Директору МБОУ «Лицей № 159» 
                                           Т.В. Горбачевой                                                                                                       
                                         родителя (законного представителя)
                                  Фамилия ____________________________________
                               Имя ________________________________________
     Отчество ___________________________________
                                             Место регистрации:
                             Город ______________________________________
                               Улица ______________________________________
                                        Дом ________ корп. _________ кв. ___________
                               Телефон ____________________________________
    * Паспорт серия ________ № _________________
                               Выдан ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)
 _________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество)
 _________________________________________________________________    (дата рождения, место проживания)
_______________________________________ в первый  класс лицея.

    С Уставом, лицензией, свидетельством об аккредитации, режимом работы  МБОУ  «Лицей № 159»  ознакомлен(а).
    
    __________________ "                         ____" _________________ 201__ года
    (подпись)